西安文理学院社会奖助学金审批表

奖助项目全称

社会捐赠 (“ ”助学金)

奖助机构全称

姓名

性别

民族

出生年月

学院

专业

学号

年级

学历

学制

家庭经济状况

□一般困难；□特别困难

是否建档立卡学生

□是 ；□否

申请奖助

金额

2500元

现联系电话

辅导员姓名

学习

成绩

本学年必修课程总数门，其中优秀门，良好门，中等门，及格门。

班级智育排名:综合素质排名:

学生

申请

理由

（内容包含：本人学习、表现情况、申请理由）在学生填写时请将本行删除

签名：

年 月 日

二级

学院

意见

负责人签名（公章）：

年 月 日

学校

资助

机构

意见

（公章）

年 月 日